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脑血管动脉瘤 - 简介与治疗

简介

脑血管动脉瘤一直被喻为沉默的杀手,静静地埋藏在颅底血管深处,无明显病征,却可杀人于无形,不少患者因脑血管动脉瘤爆破出血致急性中风或剧烈头痛,才赫然发现患病。动脉瘤可生在动脉任何的部位,但最为常见的地方是脑内动脉和大动脉。常见的脑血管瘤部位包括大脑前动脉(30-35%)、颈内动脉和大脑后动脉(30-35%)、大脑中动脉(20%)、基底动脉、后循环动脉(5%)。这则简介与治疗概览提供了一些关于脑血管动脉瘤的基本知识,同时就患者及其家属关心的一系列常见问题给予解答。

什么是脑血管动脉瘤?

颅内动脉壁局部的薄弱膨出就形成了所谓的颅 内动脉瘤,好比是用久了的单车胎上鼓起的小 球囊。这类动脉瘤只膨出于动脉壁的一侧。
腦血管動脈瘤 - Cerebral aneurysm

脑血管动脉瘤是如何形成的?

脑血管动脉瘤是脑血管疾病,当血流压力使血管壁弹力层减少,血液流经并反覆撞击时,血管壁薄弱向外膨胀,形成脑血管动脉瘤。脑血管分叉处一般较为薄弱,脑血管动脉瘤亦常见于此。脑血管瘤膨胀了的血管壁较为薄弱,容昜破裂,可引致出血性中风等急症,是最致命的一种中风症,死亡率高达 36%。动脉瘤的起病比较隐匿,不易被察觉。遗传性的动脉壁薄弱可能是导致动脉瘤产生一个因素。然而儿童当中动脉瘤的发病率很低,大部分动脉瘤可能是随着年龄增长动脉管壁不断损耗引起的。有时,严重的头部创伤或感染也会导致动脉瘤的形成。在本港,每 10 万人约有五人发病,以中年人为主。男女发病比例为 1 : 2。吸烟、血压高、脑动脉受伤者较为常见。

脑血管动脉瘤会有什么征兆吗?

大部份的脑动脉瘤都极少有明显的病征症状,近年也越来越多人在身体检查时发现患有此病。除此之外,一部分动脉瘤是在破裂出血引起剧烈头痛或昏迷时被查出,另一部分则是在瘤体变大后压迫神经引起一系列症状(如复视)时被发现。脑血管动脉瘤一旦破裂,可在瞬息间夺去人的生命。两至三成病人在来不及送抵医院前经已失救死亡。曾经破裂的脑血管瘤若得不到及时治疗,六个月内再爆裂机会占四成,死亡率高达 70%。

破裂性动脉瘤

破裂出血的动脉瘤称之为「破裂性动脉瘤」。当动脉瘤破裂时,血液流入脑组织周围的脑脊液中,这类型的出血称之为蛛网膜下腔出血。动脉瘤破裂往往会引起突发的剧烈头痛,常被描述成「一生当中最严重的头痛」,还有的是严重的恶心和呕吐,颈项强直甚至昏迷等症状。虽然动脉瘤破裂出血的过程仅仅持续数秒钟,但却能带来一系列严重的后果。出血会损伤脑细胞,压迫脑组织或引起血管狭窄(又称为血管痉挛)。当动脉痉挛引起脑组织缺血时就导致了中风。脑脊液中出现大量血液时会引起脑脊液流速减慢甚至停滞,从而引起脑积水。
CT-Cerebral aneurysm

未破裂性动脉瘤

大部分动脉瘤都比较小,除非破裂,否则一般不会引起任何症状。未破裂性动脉瘤会因为其他病变,如头痛或颈动脉疾病体检时偶然发现。有时,未破裂性动脉瘤会变大压迫颅神经引起一系列症状如复视,眼睑下垂,眼球后疼痛等,但很少引起慢性头痛。未破裂性动脉瘤还会因为伴随有破裂性动脉瘤而被发现,但这种情况不是很常见,因为只有五分之一的患者有多发性动脉瘤。

动脉瘤如何被诊断?

当怀疑有破裂性动脉瘤时,可以行电脑扫描(CT)检查,CT 可以发现是否有颅内出血,缺点是无法明确显示出血的原因。注入显影剂后,脑血管显影增强,再通过特殊的成像技术就可以使动脉瘤显形,这种技术叫做电脑断层扫描血管造影(CTA)。

现时,用于动脉瘤筛查能够更准确、清楚地照出动脉瘤位置及其状态的是磁力共振(MRI)和磁力共振血管造影(MRA)。 磁力共振是一种「无辐射、无创伤、无痛楚」的扫瞄造影技术,与带有辐射因素的 X 光式电脑扫瞄大有不同,进行检查时亦无需注射显影剂。 磁力共振可扫瞄身体不同部位,亦可为没有病征人士进行全身的检查,侦测潜在中风或癌症的病征。

MRI_and_MRA-HKBSSP

治疗方案

目前的治疗方案:

  1. 开颅手术治疗(用钛金属钳作夹闭治疗);
    医生会在病人的颅骨打开一个窗口,然后利用钛金属钳夹闭动脉瘤,以防止血液继续流入动脉内瘤削弱血管壁,由此引致出血性中风的风险亦随之解除了。

  2. 血管内治疗(用钛金属线圈、血液扰流导向支架等把动脉瘤封闭);或只需要进行 1 小时的微创针孔导管手术,就可以将未爆破的脑血管动脉瘤封闭,将脑内的计时炸弹拆除。

  3. 保守治疗,并控制危险因素。
    医生将按病人进行检查后各方面的状况及需要,以药物进行治疗。病人需按时服药,控制饮食,并定期进行脑部磁力共振复查,以维持脑血管动脉瘤的稳定性及监察其状态。

Cerebral-aneurysm-treatment

各治疗方案的比较

 优点风险 / 缺点
开颅手术治疗

(用钛金属钳作夹闭治疗)

  • 复发机率较低
  • 需要开颅
  • 后循环动脉瘤较为困难,成功率较前循环低
  • 术中动脉瘤破裂(再)出血
  • 可能造成脑组织破坏
血管内治疗

(用钛金属线圈、血液扰流导向支架等把动脉瘤封闭)

  • 手术成功率最高可达至9成
  • 不需开颅,侵入性较低,伤口仅约0.5cm
  • 不经过脑组织,不会造成破坏
  • 术后恢复快,住院时间短
  • 血管阻塞引发缺血性脑中风
  • 术中动脉瘤破裂(再)出血
  • 较大之动脉瘤可能复发
保守治疗不手术
  • 无手术风险
  • 未来一旦发生动脉瘤破裂,可能致死

影响治疗决策的因素

神经功能状态,是否患有基础疾病,年龄,动脉瘤的位置、大小和形状,动脉瘤破裂的风险,现有的治疗条件,动脉瘤的性质(破裂性 vs 未破裂性)皆是影响治疗决策的因素。医生将依据上述因素为病人制定最佳的治疗方案。例如,位于大脑背侧的动脉瘤用弹簧圈栓塞更加安全。对于高龄或危重病人来说,血管内介入治疗更有优势,因为这不需要长时间的深度麻醉。开放手术对于健康的年轻人来说更好,因为动脉瘤夹闭手术的远期预后更好。总括来说,医生会选择对于病人而言风险最低,成功率最高的治疗方案。有一点必须牢记的是,动脉瘤治疗目的是为了防止出血或再出血。一旦动脉瘤破裂出血,那么它再次破裂的风险就很高,尤其是在首次出血后 48-72 小时内,而且每一次出血都会降低病人康复的几率。在决定是否对未破裂性动脉瘤采取治疗时,往往要进行风险的权衡,而且要因人而异。以下几点可以为是否治疗提供参考:
  1. 位于特定区域的大动脉瘤更容易破裂;
  2. 位于特定区域的动脉瘤更容易破裂;
  3. 早前有动脉瘤破裂出血的病人其动脉瘤破裂的风险更大;
  4. 有动脉瘤家族史的病人其动脉瘤破裂的风险更大。
Cerebral aneurysm treatment decision facts

手术注意事项

  1. 神经外科医生会依据病人的动脉瘤位置,向病人及其家属说明手术目的及过程之相关事宜,并请病人或其家属填妥手术同意书、麻醉同意书、自费同意书、输血同意书,及进住加护病房同意书。
  2. 手术前的检查项目包括:心电图、胸部 X 光、血液检验、血管造影检查等。
  3. 皮肤准备:依医生指示准备手术部位,可能需剃除部分毛发。
  4. 手术麻醉方式为全身麻醉。
  5. 请病人依医生指示服用自己的慢性病用药。如:血压药。如病人有服用抗凝剂(一种可以延长血液凝固时间,降低血液中血块形成的药物),应事先告知医生,并于术前依医生指示停药,以避免出血。
    *注意:若不清楚自己服用中的药物是否有抗凝剂,请告知医生服用中的药物名称。
  6. 手术前一晚午夜 12 点之后禁止饮食及喝水。
  7. 手术当日请病人更换手术衣及脱除内衣,并将眼镜(含隐形眼镜)、假牙、指甲油、身上饰品拿下来。

 

手术后照护:

  1. 手术后病人会被转送到加护病房,若病况稳定即可移除气管内管,若您仍有放置
    气管内管并使用呼吸器,医护人员会视病人的意识及呼吸状况进行调整,并由医
    生决定拔除气管内管的时机。气管内管放置期间无法说话,但可以纸、 笔与医护人员沟通,病人千万不要自己拔掉气管内管,因为会造成伤害。
  2. 穿刺侧之肢体尽量保持伸直状态。
  3. 术后须卧床六小时,期间医护人员会视情况协助翻身。
  4. 需经医生同意方可下床。
  5. 状况稳定后若无特殊病情变化,经医生同意后一至两天后可出院休养。
  6. 请维持排便顺畅,不要用力排便,需要时医生会给病人使用软便剂,也建议病人
    可多摄取蔬菜、水果。
  7. 请保持血压稳定,如有服用血压药物、抗血管痉挛剂(nimodipine)等,请依照医
    生指示服用勿自行停药,若有出现明显头痛症状应立即就医治疗。
  8. 若动脉瘤曾经破裂出血,可能有脑积水的后遗症,如出现嗜睡或皮体无力等现象
    时请立刻回诊。

风险及并发症

微创手术之风险与并发症基本上与传统手术类似。病人的情况、动脉瘤大小、以及动脉瘤位置都是决定手术风险的因素。破裂后的动脉瘤外科手术风险约 10%至 20%。若是较大、较深的血管瘤破裂的风险则可高达 30%。在动脉瘤治疗后几天也可能会发生出血性或缺血性中风的情形。麻醉风险通常和年龄与心肺肝肾功能有关,手术前通常会咨询麻醉科医生的意见。

手术本身之风险简单来说包括出血,感染,与神经伤害。手术后若有再出血或严重缺血性中风之状况,可能需要接受另一次手术以清除血块或减压。轻微的感染通常只需以抗生素治疗即可,但严重之感染(如脑脓疡)可能需考虑手术清创。基本上,需要接受再次手术之机率低于 8-15%,多数乃因脑积水而需放置脑室腹腔引流装置。因这种手术方式对正常脑部伤害较低,故神经伤害之比例比传统开颅手术低。除此之外,任何脑神经外科手术皆有可能造成死亡、瘫痪与植物人的机会。 若手术是由经验丰富 及 持牌运作数码减影血管造影仪器施行内血管治疗的脑血管外科医生进行手术的话,手术风险就能大大减低。

其他手术风险包括以下几种:

  1. 如意外戳刺血管的话,可能产生局部血肿、血管损伤、末端坏死等。
  2. 此手术在技术上仍有下列各项无法预防之可能因素,而导致病情恶化:
    1. 疾病本身自然病程之恶化,例如动脉瘤突然破裂再出血。
    2. 在送入导管时,脑血管有可能破裂,严重时甚至死亡。
    3. 植入钛金属线圈栓塞时或栓塞后可能会使附近正常血管阻塞,或因线圈移位,造成脑中风。
    4. 脑血管收缩造成缺血性脑中风。
  3. 神经性并发症:永久性或暂时性神经的缺失、蛛网膜下腔出血、脑出血、脑中风。
  4. 颅内血管分割性裂伤、血管栓塞。
  5. 注射含碘显影剂后不良反应及其他药物过敏。

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免责声明

这则简介与治疗概览内容只供作一般性质及参考用途,目的是让病人及其家属于决定接受治疗前对病症及不同治疗方案有一定情度的了解。病人需按自身实际状况,作出合适自己的治疗决定。此概览内容并无为个别病人提供确实的诊断或建议进行的治疗方案。任何治疗方案均有其潜在风险,因此就诊时,请病人务必与医护人员配合。

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